Жизненно важно, но непонятно...

Не так давно вступил в силу закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Реформа ОМС для большинства сограждан так и осталась если не загадкой и тайной за семью печатями, то уж, по крайней мере, не совсем понятными нововведениями по части смены полисов обязательного медицинского страхования. Итак, в чем же главная идея реформы? В этом пытались разобраться и подвести итоги этого непростого года на пресс­конференции, собранной Главным управлением Территориального фонда ОМС Приморья.В самом глобальном смысле это подвижка нашей системы здравоохранения к рыночным отношениям, где пациент являет собой ключевое звено и от удовлетворения запросов этого звена зависит доход врача. Попросту говоря, наши полисы ОМС открепили от поликлиники в определенном районе. Теперь в поисках качественной медицинской помощи пациент может направиться в любое больничное учреждение города и получить услуги в рамках полиса ОМС. Расчет довольно прост – там, где лучше будут лечить, будет больше пациентов. Значит, в эту больницу поступит больше денег из Фонда ОМС и доходы врачей будут выше.Обмен полисов носит плановый характер. По данным краевого территориального фонда, на сегодняшний день в крае выдано 1 млн 830 тыс. полисов.– Действующие полисы не требуют срочной замены, – говорит заместитель директора Территориального фонда медицинского страхования по Приморскому краю Людмила Кирий. – Основанием для выдачи документа является лишь паспорт, ни прописка, ни место работы никакой роли не играют. Мигрантам же полисы будут выдаваться на срок действия разрешения на временное проживание. Хочу заметить, что общее количество обращений, поступивших от людей в территориальный фонд и страховые медицинские организации, увеличилось в первом полугодии 2011 года в 1,7 раза по сравнению с аналогичным периодом 2010 года. А количество жалоб снизилось на 5,5%.Жалобы в основном связаны с организацией работы медицинских учреждений, с требованием денег за оказание помощи по программе ОМС, с выставлением счетов за услуги, которые не были предоставлены, необоснованным завышением объема и стоимости услуг, а также некачественным оказанием медпомощи.Выбирать – право каждогоЛюди вправе сами выбирать себе страховую организацию. На сегодняшний день в Приморье работают четыре страховые компании: «Восточно­-страховой альянс», «Госмедстрах», ВСК «Милосердие» и «Спасские ворота». Недавно произошло слияние «Восточно­-страхового альянса» с «Альфа– гарантом», но, как заявляют специалисты, для граждан никаких изменений не произойдет и все обязательства будут исполняться.Выбор лечебного учреждения был прописан подзаконным актом департамента здравоохранения Приморского края. Гражданин, который получил полис, должен прийти в лечебное учреждение и написать заявление о том, что хочет обслуживаться в определенной поликлинике. Там он может выбрать участкового, педиатра, акушера­-гинеколога, терапевта и семейного врача, если таковой имеется. Тогда он будет закреплен за определенным лечебным учреждением. Все лечебные учреждения сохранили право участвовать в системе ОМС, при этом они обязаны уведомить территориальный орган о том, что они согласны сотрудничать. Подключились и частные структуры, правда, пока только лаборатории. Заявления подали и ведомственные лечебные учреждения.Еще одним новшеством станет то, что с 12 января все лечебные учреждения будут замыкаться на краевой департамент здравоохранения, не делясь на муниципальную принадлежность, что очень правильно. Раньше имели место случаи, когда непонятно было, к какому округу, к какой структуре относится то или иное лечебное учреждение, и возникали различные препоны. Теперь такая ситуация исключена.Частный случайНа конференции рассматривали и конкретные случаи. Например, что делать, если нужна экстренная помощь, а полиса нет? В этом случае помощь оказывается незамедлительно, потом лечебное учреждение запросит информацию в ТФОМС о том, где человек застрахован. Если нигде, то после оказания экстренной помощи пациент сам будет оплачивать свое лечение. Между тем поликлиника не может назначать застрахованному человеку платные услуги, будь то исследования или анализы. В связи с модернизацией системы здравоохранения идет доплата в медицинские учреждения за граждан, прикрепленных к определенным учреждениям, и далее эти деньги распределяются по всем сотрудникам, работающим на месте. – Сегодня в системе ОМС достаточно денег, – продолжает Людмила Кирий, – и если больница действует по стандартам, то она получит награду за свой труд. Вот, к примеру, у человека воспаление легких. В стандартах прописано, сколько анализов нужно сделать, сколько процедур и какие исследования, сколько дней лежать, чтобы болезнь вылечить, причем для пациента эти услуги бесплатны. Перечень исследований огромен, но есть процент применяемости. Не всегда стандартные меры приемлемы для конкретного пациента. Если все сделано, больной выздоровел – лечебное учреждение получает по этому стандарту полную сумму денег, средства значимые, они в разы превышают суммы, которые мы оплачивали за медицинскую помощь до этого. Но бывает, что стандарт выполнен, но не до конца. Тогда включается механизм понижающих коэффициентов, и денег учреждение получает меньше. Если же человек находится в лечебном учреждении и с ним заключают договор о платной услуге, то должен быть корешок от договора. И тогда гражданину или вернут деньги, или средства ОМС возвратят в территориальный фонд, «на базу».В случае, если человека направили в лабораторию на какое­-то исследование, не прописанное в стандартах, оплата лаборатории будет производиться по так называемому гонорарному способу. То есть к кошельку обращаться нужно, предварительно проконсультировавшись со своей страховой компанией. В территориальном фонде отмечают, что зачастую граждане очень безалаберно относятся к полисам, не знают, где он, есть ли он у них вообще... А когда без него нужно заплатить 3060 тысяч рублей и больше, бегут в страховую компанию. И если случается форс-мажор – срочно нужна операция, а полис приходится ждать по полтора­-два месяца, граждане впадают в панику. Поэтому иметь страховой полис – значит находиться под защитой.

Автор: Катерина МАТВЕЕВА, «Владивосток»