Был ли прав Гиппократ?

Одним из важнейших правил врачебной этики долгие годы оставалось высказывание Гиппократа: “Скрывать от больного основные сведения во время его посещения, не говорить ничего о его состоянии и прогнозе”. Многие еще помнят, как приходилось изощряться врачу, чтобы скрыть от больного неутешительный диагноз, как наказывали медсестру за то, что она не спрятала вовремя историю болезни, где вдобавок еще вместо диагноза “рак желудка” стояло расплывчатое “заболевание желудка”. А к каким уловкам приходилось прибегать больным, чтобы выведать хоть что-нибудь о своем заболевании! Сегодня большинство медиков считает, что открытость и сотрудничество пациента и врача в принятии решений повышают шансы пациента на успешное выздоровление даже при самых страшных заболеваниях.

В начале 60-х 90 процентов американских врачей старались скрыть диагноз злокачественной опухоли, через 20 лет 97 процентов опрошенных врачей предпочитали сообщить своим пациентам о болезни. Опрос врачей в 1993 году подтвердил эту тенденцию. Перемены в отношении к больному привели к созданию модели медицины, ориентированной на интересы пациента. Раньше все решал врач, а больной должен был выполнять его назначения. Теперь речь идет об отношениях сотрудничества и взаимопонимания обеих сторон с одинаковой степенью ответственности. Современный врач не всезнающий, мудрый отец. Современный больной – далеко не дитя. В борьбе с патернализмом родилась идея информированного согласия. А врачами был разработан документ, закрепивший эту идею.

Итак, информированное согласие – что это? Защита прав пациента или гарантия больнице против возможных исков?

В соответствии с “Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” от 1993 года необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное и добровольное согласие гражданина. Это значит, что врач, прежде чем попросить пациента дать согласие на проведение курса лечения или отдельной операции, должен рассказать, в чем будет заключаться предполагаемое лечение, указать на альтернативные методы лечения, разъяснить вероятные трудности и длительность периода реабилитации, поставить пациента в известность о возможных осложнениях. Естественно, информация должна быть предоставлена в доступной и понятной для пациента форме.

Более того, все процедуры, проведенные без надлежащего оформления согласия пациента, будут с юридической точки зрения незаконными. В 1991 году в Калифорнии Д. Витнесс получил по суду компенсацию в 500 тысяч долларов за переливание ему крови без разрешения его родителей во время пересадки почки. Пациент имеет полное право отказаться от любого медицинского вмешательства. В то же время закон не регламентирует форму информированного согласия. Взятие расписки зачастую отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии больного. Поэтому согласие пациента на операцию может быть получено как в письменной, так и в устной форме. Но многие врачи, однако, предпочитают именно письменный вариант. Ведь такой документ позволяет считать, что пациент вместе с врачом делит и бремя ответственности за исход болезни (соблюдение режима, выполнение предписаний и т. д.). А значит, информированное согласие не только закрепляет права пациента, оно в какой-то мере и для врача является гарантией на защиту его компетентности и профессионализма.

Современная диагностика несовершенна. В европейских странах сроки службы медицинского оборудования с каждым годом сокращаются, у нас же из-за отсутствия финансирования только увеличиваются. Поэтому возможны ситуации, когда уже в процессе операции врач вдруг понимает, что надо что-то менять. В таком случае ему приходится брать всю ответственность на себя, юридически же последнее слово всегда остается за пациентом. Исключение составляют лишь те случаи, когда состояние больного не позволяет ему принять самостоятельное решение, а медицинское вмешательство неотложно. Тогда вопрос о лечении решается консилиумом или непосредственно лечащим врачом.

Но даже после операции, когда все прошло удачно, реакция организма порой бывает непредсказуемой. Здесь все имеет значение: возраст, послеоперационный стресс, иммунная защищенность, социальный статус пациента, экологическая обстановка. Да и инфицирование в стенах больницы, где таится немало микробов, не такое уж редкое явление. Оно, к сожалению, имеет место гораздо чаще, чем думают обыватели. Поэтому часто один здоров как огурчик, а у другого даже после такой незначительной, казалось бы, операции, как удаление аппендикса, выздоровление идет плохо, могут возникнуть осложнения. В информированном согласии эти моменты учитываются. Пациент должен понять, что и он, и врач рискуют. Врач – своей репутацией. Пациент – своим здоровьем, а порой и жизнью. Закон, обязывая врача информировать больного о характере заболевания и методах лечения, преследует цель - не только соблюсти юридическую норму, но и, что не менее важно, привлечь больного к совместной с врачом активной борьбе с болезнью. В идеале доктрина информированного согласия – это самая современная форма союза врачей и пациентов.

Но вот в действительности не все так гладко. Сама по себе концепция информированного согласия ничего плохого не несет, но медицинские работники некоторых лечебных учреждений, очевидно, не понимая ее сути, готовы оправдать себя в случае любой врачебной ошибки. Если это не так, то как следует понимать заявление о том, что в случае нагноения или заражения крови у пациента врач не несет никакой ответственности? Можно, конечно, сослаться на несовершенство текста недавно разработанного согласия. Но иной пациент, ознакомившись с таким документом, и вовсе перестанет доверять врачам. О какой тогда взаимной поддержке идет речь? Со временем информированное согласие, которое уже давно стало нормой за рубежом, станет нормой и для нас. А пока оно может вызвать лишь недоумение, а подчас и раздражение у больного. Вот что об этом думают сами пациенты:

- Сегодня все грамотные стали, если что-то не так, сразу в суд подают. Так вот, по-моему, эта бумага избавляет администрацию больницы от возможных исков.

- Информированное согласие нужно для того, чтобы не было такого - меня прооперировали, не знаю почему. Человек должен знать о состоянии своего здоровья и о результатах предстоящего лечения.

- По-моему, этот документ рассчитан на нечестного пациента. Если я дала согласие на операцию устно, какой смысл еще что-то подписывать? О каком тогда доверии между врачом и пациентом можно говорить?

- Эта бумага только нагнетает обстановку. Мне и так нелегко, и я совсем не хочу знать об осложнениях, которые могут возникнуть.

- Мне кажется, что врач имеет полное право сказать о последствиях операции и о риске, связанном с ней. А если шанс на выздоровление даже после операции у меня небольшой? По крайней мере, я буду знать об этом, и у меня будет время попрощаться с близкими людьми и сделать какие-то распоряжения.

- Предупреждать надо. Человек должен морально подготовиться к операции.

Большинство опрошенных все-таки предпочитают знать о диагнозе и принимать участие в решении вопросов, связанных с лечением.

А вот подписывать или не подписывать этот документ - решать пациенту. Это дело добровольное.

Автор: Ольга НОВИКОВА, специально для "В"