Мастопатию изгнали из онкологии

Почему раком груди называют разные типы онкологии, как лечат их в России и почему при бесплатной медицине за лечение и анализы приходится платить? Что на самом деле значит диагноз «мастопатия»? Стоит ли удалять грудь, как Анжелина Джоли, в целях профилактики?

Корреспондент The Village Татьяна Симакова пригласила директора Фонда профилактики рака онколога Илью Фоминцева задать профессиональные вопросы практикующему врачу профессору Петру Криворотько – крупнейшему российскому маммологу, заведующему отделением опухолей молочной железы Национального онкологического центра имени Н.Н.Петрова.

– Среди пациентов бытует такое мнение, что рак – это неизлечимая болезнь, а онкологи, напротив, постоянно развенчивают этот миф...

– Я отношусь к онкологам, которые этот миф не развенчивают. Да, рак неизлечим, но мы нередко можем перевести рак молочной железы в то состояние, когда он не повлияет на причину смерти.

– Раньше схем лечения рака груди было не так много, а сейчас их великое множество, и они подбираются для каждого пациента буквально индивидуально. На основе чего это происходит?

– История с эволюцией схем лечения вообще суперинтересная. Еще лет 10–15 назад все методы системной терапии рака были эмпирическими (найденными опытным путем. – Прим. ред.). Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли: подбирали дозу, режим введения препарата, по большому счету, никак не основываясь на биологических характеристиках опухоли. И при этом подавляющее большинство пациентов получали эту терапию совершенно зря: она никак не влияла на их выживаемость. Самый яркий пример – это адъювантная химиотерапия. Она проводится пациенткам, у которых уже нет никакой опухоли, ее удалили. И вот тут врач подходит к пациентке и говорит: «Марьиванна, я блестяще провел операцию, у вас не осталось ни одной опухолевой клетки, назначу вам химиотерапию, от которой у вас вылезут волосы, будет тошнить, вы будете ненавидеть родственников, а родственники в итоге возненавидят вас. Это будет длиться шесть месяцев, и это вам поможет!».

Врач это говорил, абсолютно не зная, поможет или нет. Послеоперационная химиотерапия действительно помогала, но только 10–12 % пациенток. И вот чтобы не потерять эти 10–12 %, ее назначали буквально всем.

С тех пор многое изменилось. Рак молочной железы тщательно изучили фундаментальные онкологи, и выяснилось: это не одно заболевание, а разные болезни с разными биологическими характеристиками. И оказалось, что лечение, которое проводилось раньше всем, эффективно только для определенных подтипов рака. И если этот метод применять в группе пациенток, которым он не помогает, то это ухудшит их состояние. Химиотерапия – это ведь вовсе не витаминка…

Теперь уже есть такие термины, как «персонифицированная терапия», или «индивидуализация лечения». За этими словами стоит стремление подобрать для конкретного пациента то лечение, которое, вероятно, будет именно для него эффективным.

– Индивидуализация терапии, малоинвазивная хирургия рака груди... Насколько это вообще распространено в России?

– Страна у нас огромная... Есть центры, где блестяще лечат рак молочной железы, а есть, где медицина остановилась на Холстеде (операции большого объема при раке молочной железы. – Прим. И. Ф.). Я тут в одном диспансере спросил: «Сколько у вас выполняется органосохраняющих операций?» Они говорят: «Три». Спрашиваю: «Всего три процента?!» Они мне в ответ: «Нет, три штуки в год». А так там всем делают Холстеда. Моя любимая тема – биопсия сигнальных лимфоузлов, которую не выполняют практически нигде в России. Мало того, 90 % маммологов у нас считают, что это полная чушь.

– Расскажите об этом, давайте сделаем читателей более образованными, чем 90 % маммологов.

– Если коротко, это тест, который нужен для обоснованного уменьшения объема хирургического вмешательства. История такова: более 100 лет, чтобы вылечить рак молочной железы, удаляли первичную опухоль максимально широко и вместе с ней все лимфатические узлы, в которые чаще всего метастазирует рак. Для молочной железы это подмышечные лимфоузлы. Так и делали: удаляли всю молочную железу и все подмышечные лимфоузлы. Считалось, что это лечебная процедура, которая положительно влияет на длительность жизни. После многих исследований оказалось, что, в принципе, это не сильно влияет на продолжительность жизни. Влияет биология опухоли, системная терапия…

И вот, представьте себе, выполнил хирург операцию, а патоморфолог говорит: «Ты удалил 30 лимфоузлов... И ни в одном из них нет метастазов!» Ты можешь объяснить главному врачу, зачем ты это сделал, объяснить пациенту – они вообще могут поверить в любую чушь. Но вот попробуй объяснить это себе! Зачем ты удалил 30 здоровых лимфатических узлов?!

Ведь это очень сильно влияет на качество жизни, это очень жестокая хирургическая травма. Рука со стороны операции после этого не сможет нормально функционировать, будет

отечной.

При этом в большинстве случаев эта травма наносится совершенно зря. Скажу больше: она, скорее всего, выполняется зря всем. В реальности нам от лимфоузлов достаточно только знать, поражены они метастазами или нет, удалять их при этом, вероятнее всего, нет никакой необходимости, даже если они и поражены. И сейчас уже проходят исследования, которые это подтверждают.

Так вот, биопсия сигнальных лимфоузлов нужна, чтобы понять, что с лимфоузлами – поражены они или нет. И на основании этого обоснованно отказаться от вмешательства на лимфоузлах у подавляющего большинства пациентов, чтобы сохранить им качество жизни. И вот этого не просто не делают, этого даже не понимают практически нигде в России.

– Перейдем к хорошему. Какие основные прорывы в лечении рака груди за последние 50 лет?

– Самое крутое, с моей точки зрения, это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде. Второй прорыв на самом деле совсем недавний. Только в 2000-х годах появились первые революционные исследования, которые показали, что основным фактором в прогнозе является биологический подтип рака, а не стадия. Это и есть объяснение тому, как такое происходит, когда мы выявляем совсем маленькую опухоль, оперируем ее, хлопаем в ладоши от радости, а через год пациентка умирает от метастазов. Или, наоборот, когда мы выявляем огромную опухоль и пациентка потом живет долгие годы.

За последние десять лет выделили уже более 20 молекулярных подтипов рака молочной железы. И, сдается мне, их количество будет только увеличиваться. А с ними и наше понимание, как правильно подобрать лечение.

– А есть ли в России вообще технические возможности все эти биологические подтипы определять? Равномерно ли они распределены по регионам?

– Чтобы понять биологию опухоли, необходимо провести серию тестов, они дорогие и доступны не везде. Хотя сейчас в той или иной форме хотя бы основные тесты делают практически во всех диспансерах страны, но проблема в качестве и сроках. Сроки этих исследований доходят в некоторых диспансерах до пяти недель, хотя в нормальной лаборатории их можно сделать за три дня. И все это время и пациентка, и врач ждут результатов, без которых продолжить лечение невозможно. А время идет, за пять недель опухоль может вырасти.

– Можно ли лечить рак груди в России полностью бесплатно и при этом качественно?

– Я работаю в федеральном учреждении, тут совершенно другие принципы финансирования лечения, чем в регионах. Мы практически все можем сделать за счет государства, но государство нам не оплачивает диагностику рака до момента установления диагноза. Так устроено финансирование федеральных центров. Приходится пациентам платить за все обследования до тех пор, пока диагноз не будет полностью установлен. И если это рак, то с этого момента для них все действительно бесплатно, ну, во всяком случае, на бумаге.

Что касается сумм. Чтобы поставить диагноз быстро, адекватно и правильно, пациентке понадобится примерно 50 тысяч рублей. Именно столько придется потратить на исследования, которые нужны для верной постановки диагноза. И это только диагностика, которая необходима, чтобы назначить лечение.

А теперь поговорим о самом лечении. В России стандарт лечения бесплатно может получить любая женщина. Вопрос только в том, какой это будет стандарт. В очень многих диспансерах невозможно современное лечение. Ну что делать онкологу, у которого либо вовсе нет лучевой терапии, либо есть такая, что лучше бы не было ее? Разумеется, он не сможет делать органосохраняющие операции и прибегнет к мастэктомии из лучших побуждений…

Ну и, наконец, следующий этап – стоимость лекарств. Они стоят дорого во всем мире. И не все регионы могут себе позволить купить весь спектр препаратов. Поэтому пациенту часто предлагается стандартная терапия, которая существует уже давно и, строго говоря, не является ошибочной. Парадокс химиотерапии в том, что она предлагает огромный спектр препаратов – от дешевых схем до очень дорогих. При этом разница в результате лечения не такая уж и революционная: не в два или три раза. Дорогая может быть эффективнее на 15–40 %.

– В России гигантское количество женщин с таким диагнозом, как «мастопатия»…

– Мастопатия – это не болезнь. Нет такого диагноза нигде в мире. И уж конечно, это не переходит в рак – это уж полная ахинея...

Я много думал на эту тему и даже не понимаю, откуда это вообще пошло. Молочная железа может болеть не только раком, могут быть доброкачественные опухоли, всевозможные состояния, связанные с образованием кист. Иногда кисты бывают огромных размеров, они воспаляются, болят. Это все можно и нужно лечить. Но мы снова и снова упираемся в вопрос квалификации наших докторов: узистов, онкологов, маммологов. Им легче поставить какой-то непонятный диагноз, чем сказать женщине, что у нее все хорошо.

– А нужно ли и кому делать генетические тесты, чтобы оценить риск заболеть раком?

– Стоит пройти тестирование, если мы говорим о наследственном раке, если болели и бабушка, и мама, то дочь находится в группе риска. Если были случаи рака яичников в семье, и это была близкая родственница. Этот тест достаточно сделать один раз в жизни.

– Что делать, если нашли мутацию?

– Предупрежден – значит вооружен. Можно более активно проходить обследования – делать ежегодно МРТ молочной железы. Это вовсе не значит, что нужно перестать жить, – можно продолжать рожать детей, растить их, радоваться жизни. А когда вопрос с детьми закрыт, прийти к онкологу и попросить профилактическую мастэктомию. Но дело в том, что даже полное удаление железы не гарантирует того, что женщина не заболеет. Это бывает редко, но не предупредить пациентку мы об этом не можем. И все-таки тестирование нужно делать: это знание может снизить риск смерти от рака молочной железы.

Автор: Евгений СИДОРОВ