Туберкулез с лестничной клетки
Врачи отмечают: пока не будут выработаны нормы о принудительном лечении туберкулеза, ситуация с заболеванием в корне не изменится
РОССТАТ на днях подсчитал, какие болезни чаще всего уносят жизни россиян. Для врачей- фтизиатров неожиданностей в результатах исследования не было – туберкулез по-прежнему лидирует в качестве причины смерти среди инфекционных заболеваний (на него приходится 12,2% всех случаев). Для Дальневосточного округа тема более чем актуальна: лишь в Якутии этот показатель ниже средне-российского, в остальных регионах – значительно выше, в Приморье, например, в два раза. Да и детская заболеваемость у нас в крае в 2,5 раза больше, чем в целом по стране. Есть ли сегодня предпосылки к тому, чтобы изменить неблагоприятный расклад?Агрессивная инфекция По словам главного фтизиатра страны Петра Яблонского, уже к 17 годам 70% жителей нашей страны являются носителями палочки Коха (микобактерии туберкулеза). Но заболевают не все. Спусковым крючком развития активного процесса являются плохое питание, депрессии, хронический стресс, а также снижение иммунитета, спровоцированное другими болезнями, – как видим, большинство этих причин обычно и для жизни вполне благополучных граждан. Тем не менее миф о том, что туберкулез – болезнь асоциальная, сопровождающая бедные и неблагополучные семьи, все еще распространен среди населения. Насколько ошибаются наши сограждане, становится ясно в Приморской детской краевой клинической туберкулезной больнице (ПДККТБ). Вот в ординаторской плачет мама, услышав от врача диагноз. Благополучная семья, ребенку 11 лет… и на его рентгеновском снимке поврежденные легкие. Туберкулез во всей своей страшной силе. – У нас в реанимационном отделении лечится ребенок трех лет с тяжелой генерализованной формой туберкулеза, то есть у него поражены не только легкие и внутригрудные лимфоузлы, но и центральная нервная система, почки, – говорит зам. главврача по лечебной части ПДККТБ Светлана Осина. – При обследовании выяснилось, что родственники малыша здоровы, а вот у соседа по лестничной площадке выявлен туберкулез в открытой форме. Отмечу, что мальчик не был привит БЦЖ в роддоме по медицинским показаниям. Два года мы боролись за этого пациента. В результате сохранили жизнь, туберкулез отступил, но ребенок останется глубоким инвалидом. Кстати, заключенные составляют всего 1,6% больных туберкулезом. В отличие от других заболевших они получают строго контролируемое лечение. – Если человек пропустил прием лекарств, то курс можно начинать заново, при этом увеличивается количество препаратов, сроки лечения и ухудшается прогноз, – говорит заведующий диагностическим отделением ПДККТБ Сергей Ефимкин. – В системе ФСИН пациенты четко получают лекарства в назначенный час, потому, вопреки расхожему мнению, среди заключенных больных мало. А вот среди других асоциальных элементов, конечно, больше. Во-первых, они не соблюдают режим приема лекарств, а во-вторых, нет у нас сейчас в стране принудительного лечения от туберкулеза, потому лица, выделяющие микобактерии туберкулеза, спокойно ходят с нами по одним и тем же подъездам и тротуарам, бывают на рынках и в магазинах, на вокзалах и остановках общественного транспорта, ездят на тех же автобусах и в вагонах электричек. Обычная картина: вечером в беседках у детсадов или на придомовых детских площадках собираются компании, соображают на троих, курят, плюют куда попало. А днем там играют ребятишки. Да и без того мокрота больного, высыхая на асфальте или на полу подъезда, щедро делится палочками Коха с приморской пылью. Вдохнуть этот коктейль проще простого, будь ты банкиром, продавцом или домохозяйкой. Но более всего рискуют дети, из-за маленького роста они чаще контактируют с пылевой взвесью. Ситуация осложняется тем, что микобактерия очень агрессивна, живуча и может развивать устойчивость к антибиотикам, имеющимся сегодня в арсенале фтизиатров. – Когда больные прерывают лечение, долго занимаются самолечением или пытаются поправить здоровье народными средствами, инфекция приобретает запущенные формы, лечить которые сложно, а порой и невозможно, – говорит Светлана Осина. – Множественную (то есть более чем к двум видам антибиотиков. – Прим.ред.) лекарственную устойчивость имеет каждый второй больной в крае. Хуже всего, что они заражают окружающих бактериями, уже не реагирующими на основные препараты. Это отодвигает начало лечения, так как требуется время на определение антибиотиков, способных подавить инфекцию. Да и само лечение намного сложнее – выбор препаратов меньше, они значительно дороже, дают больше побочных эффектов. При этом курс длится не шесть месяцев как при обычном туберкулезе, а 11,5 года. И излечивается лекарственно-устойчивый туберкулез, по данным Всемирной организации здравоохранения, только в 30% случаев. Новая диагностика В борьбе с инфекцией медики делают ставку на профилактику и раннее выявление заболевания, особенно среди детей. Уже на 3й день в роддоме малышу (при отсутствии противопоказаний) ставят прививку БЦЖ, формирующую иммунную защиту. Даже если ребенок впоследствии заболеет, течение болезни будет легче, лечение – проще, а исход – благополучным. Прививку следует повторить в 7 и 14летнем возрасте, то есть провести ревакцинацию. Но только в том случае, если ребенок еще не инфицирован микобактериями туберкулеза. Выявить заболевших на ранних стадиях, а также определить группу риска призвана ежегодная туберкулино-диагностика, называемая также пробой Манту. Однако проба Манту вызывает массу споров среди родителей. «У моего сына блямба всегда одного размера. Подруги говорят: не беспокойся, такая реакция организма, а вот педиатр направляет в тубдиспансер. Но сын выглядит как всегда, никаких асоциальных контактов не было...» – обычное для интернет-форумов высказывание. С одной стороны, у родителей есть основание для сомнений – как признают сами фтизиатры, в 60% случаев туберкулиновая проба дает ложно-положительный результат. Она, например, может среагировать на остаточные клетки БЦЖ, на инфицирование (без развития активного процесса) микобактериями, аллергию. Чем старше ребенок, тем менее показательной является реакция Манту. И все же специалистам есть чем порадовать родителей – у фтизиатров появляются новые препараты и технологии, совершенствующие процесс диагностики. Так, в конце октября на базе ПДККТБ проходила научно-практическая конференция для педиатров и медсестер прививочных кабинетов края, которых обучали новому методу скринингового обследования – с применением диаскинтеста. – Это инновационный препарат, показывающий прекрасные результаты, и, что особенно приятно, разработан он российскими учеными, – рассказала главный внештатный фтизио-педиатр Минздрава РФ Валентина Аксенова, прибывшая на конференцию. – Вводится диаскинтест так же, как и проба Манту, внутрикожно, и результаты оцениваются похожим образом – через 72 часа осматривается место постановки пробы. Однако реагирует тест исключительно на микобактерии туберкулеза, находящиеся в активной стадии размножения. Так что его точность составляет практически 100 процентов! Важно и то обстоятельство, что препарат не вызывает побочных аллергических реакций. Диаскинтест прошел все необходимые процедуры доклинических, клинических испытаний и регистрации в период с 2005 по 2009 год. В 2010 году с тестом начали работать фтизиатрические службы в 36 регионах. В прошлом году препарат по федеральной программе закупался уже для всех территорий страны. У нас в крае осваивать новую технологию взялась Приморская детская краевая клиническая туберкулезная больница, располагающая не только диспансером, но и реабилитационными отделениями. – Уже подготовлена для утверждения приказом Минздрава РФ инструкция, в которой определено, что скрининговые исследования в возрастной группе до 7 лет будут вестись по-прежнему с помощью туберкулина, а вот в старшей – с помощью диаскинтеста, – рассказала главный внештатный детский фтизиатр Приморского края профессор ВГМУ Людмила Мотанова. – Для населения новый тест, как и любое другое обследование на социально значимые заболевания, останется бесплатным. Право на здоровье Есть еще одна проблема, которую можно решить только на федеральном уровне, – нормы по принудительному лечению больных туберкулезом. Фтизиатры даже с какойто ностальгией вспоминают советские времена, когда тубдиспансеры были закрытыми учреждениями, на охрану которых и на доставку в них больных работало в том числе и УВД. Больные с открытыми формами инфекции тогда не ходили свободно по улицам. Кстати, один человек с нелеченым туберкулезом может заразить за год от 15 до 50 окружающих! В 2001 году, когда был принят федеральный закон о предупреждении распространения туберкулеза в РФ, у фтизиатрической службы появилась возможность с помощью прокуратуры и судов направлять нежелающих лечиться на принудительную госпитализацию в стационары. И в регионах этим активно пользуются. Последний такой случай произошел в Приморье совсем недавно. В Черниговке жители многоквартирного дома, зная о болезни соседки, неоднократно пытались убедить ее пройти курс лечения, но безуспешно. Потому они обратились в прокуратуру, и после решения суда пристав сопроводил женщину в диспансер. 
Впрочем, принудительная госпитализация не означает принудительного лечения, поскольку диспансеры теперь не являются закрытыми, то пациент может в любой момент прервать прием лекарств и самовольно уйти. А все разговоры фтизиатров о необходимости ужесточения правил и возвращения к советской практике наталкиваются на противодействие правозащитников: мол, любое принуждение – это нарушение прав человека. Вот только, например, в США, где ссылки на права человека превышают все мыслимые пределы, от принудительного лечения больных туберкулезом так и не отказались. Как только носитель бактерии вышел за пределы своего жилища, он представляет угрозу для окружающих, нарушая их права на безопасную и здоровую среду. Интересы общества перевешивают интересы одного индивида. Из этого принципа (да еще пугающей статистики) исходили, видимо, и в братской Украине, где в апреле этого года также принят новый закон, предусматривающий обязательное лечение туберкулеза. Ну а пока в нашей стране все еще спорят по данному вопросу, хоть в какой-то степени затормозить победное шествие инфекции может активная позиция самих граждан. Здесь и обращение в прокуратуру по поводу болеющих соседей, ведущих маргинальный образ жизни, и собственное участие в скрининговых обследованиях (флюорография раз в два года – для взрослых, ежегодная проба Манту и диаскинтест – для детей, а при необходимости – проведение дополнительных исследований). Иначе никакие усилия медиков и новые технологии не смогут противостоять распространению палочки Коха и сохранить здоровье наших детей. Комментарий практика Татьяна Юрьевна Медведкова, врачпедиатр второго легочного отделения ПДККТБ: – В нашем отделении лечатся дети дошкольного и младшего школьного возраста, больные туберкулезом органов дыхания или имеющие высокий риск заболевания, а также ребята всех возрастов с внелегочной локализацией туберкулеза или с осложненным течением БЦЖ. Диаскинтест мы используем с ноября 2009 года для диагностики туберкулезной инфекции и оценки эффективности проводимого лечения. За этот период обследовано около 700 детей, направленных к нам участковыми фтизиатрами, и у 95% из них диаскинтест дал положительную реакцию. При углубленном обследовании у 90% выявлена первичная форма туберкулеза. Учитывая неблагоприятную эпидемиологическую обстановку в Приморском крае, хочется обратиться к родителям: не отказывайтесь от проведения детям пробы с диаскинтестом и в случае положительного результата не пренебрегайте обследованием у фтизиатра – это поможет своевременно выявить туберкулезную инфекцию и вылечить ребенка.
Автор: Отдел новостей «В»
