Отчет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края о деятельности в 1997 году

Главные направления развития системы ОМС в Приморском крае определены законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, федеральными нормативными актами, постановлениями губернатора края и решениями думы Приморского края. В 1997 г. территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края работал по следующим направлениям:

- совершенствование нормативно-методической базы и организация обязательного медицинского страхования в крае;

- стабилизация финансового положения системы ОМС;

- обеспечение гарантий населению Приморского края в получении медицинской помощи в рамках программы ОМС;

- совершенствование взаимодействия между субъектами системы ОМС;

- информационное обеспечение системы ОМС.

Организация обязательного медицинского страхования

На территории Приморского края работают 8 филиалов территориального фонда ОМС, на которые замыкаются все 39 административных территорий края. Филиалы совместно с исполнительной дирекцией фонда реализуют государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

В 1997 г. в системе ОМС края работали 4 страховые медицинские организации, имеющие лицензии: “Госмедстрах – Приморье”, “Мормедстрах”, “Дальроссо”, “Темпора”. Три страховые медицинские организации выполняли отдельные работы по заключению договоров со страхователями и выдаче полисов, а с компанией “Госмедстрах - Приморье” территориальный фонд ОМС работал в полном объеме, заключив договор о финансировании обязательного медицинского страхования жителей г. Владивостока. Страховые медицинские организации выполняли работу по ОМС только по г. Владивостоку. По Приморскому краю функции страховщика выполняли все филиалы ТФОМС ПК, кроме Владивостокского.

По состоянию на 1 января 1998 года в ТФОМС ПК работают 269 человек, из них в исполнительной дирекции – 57 сотрудников, в филиалах фонда – 206. Наиболее многочисленное подразделение ТФОМС ПК – это специалисты по формированию доходной части фонда ОМС, работающие в отделах учета плательщиков.

На 1 января 1998 года в Приморском крае застраховано по договорам ОМС 2 009 856 человек, или 90% всего населения. Уровень охвата страховыми медицинскими полисами составляет: по работающему населению – 99,5%, неработающему – 66,9%. Сформирована база данных застрахованного населения, ведутся корректировка информации, аннулирование полисов, утративших юридическую силу, передача реестров застрахованных лечебным учреждениям.

В системе обязательного медицинского страхования края в отчетном году работало 71 лечебно-профилактическое учреждение, в том числе 41 стационар, 22 самостоятельные поликлиники и 8 стоматологических поликлиник. Все лечебные учреждения, работающие с фондом ОМС, имеют лицензии.

В 1997 году в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы ОМС края получили медицинскую помощь 2 213,5 тыс. человек, осуществившие 4 321,5 тыс. посещений врача, что составляет 2,4 посещения одного жителя в год. Расходы фонда на этот вид помощи в отчетном году составили 102 709 952 тыс. руб.

Стационарную медицинскую помощь за счет средств ОМС получили 147,6 тыс. человек, что составило 2 312,5 тыс. койко-дней. Средняя длительность госпитализации – 15,7 дня. На оплату стационарной помощи фонд перечислил 268 912 984,6 тыс. руб., что составляет 70,5% от общей суммы финансирования территориальной программы ОМС. Средняя стоимость одного койко-дня в 1997 году составила 116,3 тыс. руб., средняя стоимость платы за одного пролеченного больного – 1 821,9 тыс. руб.

Стоматологическую помощь получили 492,1 тыс. человек, осуществившие 651,1 посещения врача. Всего на оплату стоматологической медицинской помощи фондом израсходовано 9 998 764,6 тыс. руб.

1 626 жителей Приморского края получили медицинскую помощь в рамках программы ОМС за пределами края. ТФОМС ПК оплатил счета из 65 фондов обязательного медицинского страхования территорий, где были пролечены жители Приморского края.

Лечебные учреждения края, работающие по договору с ТФОМС ПК, оказали медицинскую помощь 1 393 иногородним пациентам, застрахованным в 58 субъектах Российской Федерации.

Финансово-экономическая деятельность фонда

1. Организация работы по сбору страховых взносов на обязательное медицинское страхование и контролю за их своевременным и полным перечислением

Главным источником формирования доходной части бюджета фонда ОМС в 1997 году, как и в предыдущем, являлись страховые взносы предприятий. Их доля в общей сумме доходов составила 71,8% (в 1996 году – 66,1%). Объем поступления этих средств обеспечивается в результате напряженной работы ТФОМС ПК по учету и регистрации всех плательщиков страховых взносов, постоянному контролю за их перечислением.

На 1 января 1998 года в ТФОМС ПК зарегистрировано 53 205 плательщиков страховых взносов.

В 1997 году специалистами отделов учета плательщиков фонда ОМС проведено 5 608 документальных проверок правильности начисления и своевременности уплаты страховых взносов и 25 181 - с выходом на предприятия. В среднем по краю проводилось более 500 проверок в год. По результатам проверок дополнительно взыскано в виде санкций за нарушение налогового законодательства 26 430 855,2 тыс. руб.

В 1997 году в ТФОМС ПК поступило страховых взносов работодателей в сумме 301 828 194 тыс. руб., или 91% от запланированного.

Серьезной проблемой является нарастание суммы просроченной задолженности по уплате страховых взносов. В 1997 году она составила 12 010 051,7 тыс. руб. в Федеральный фонд и 232 090 865 тыс. руб. в территориальный фонд ОМС и возросла по отношению к прошлому году соответственно на 67,3% и 57,0%. Основная причина – общеэкономические проблемы и связанные с ними взаимные неплатежи, неполное (частичное) финансирование бюджетов всех уровней.

Другой источник финансирования системы ОМС – платежи администраций территорий края за неработающее население – в 1997 году пополнялся крайне неудовлетворительно. Причины – позднее утверждение бюджетов по районам и большой размер дефицита бюджета, низкое наполнение доходной части, низкое исполнение статьи по платежам на ОМС по сравнению с другими статьями, дотационность территорий.

Долг администраций на 1 января 1998 года составил 286 556 973 тыс. руб. и по сравнению с 1996 годом увеличился на 13%. Всего за 1997 год страховых взносов на неработающее население поступило 64 866 511 тыс. руб. против ожидаемой суммы 180 300 000 тыс. руб., в том числе 30 729 469,2 тыс. руб. поступило в порядке взаимозачетов.

Соотношение поступивших страховых взносов работодателей и платежей администраций в 1997 году составило 78,5% и 21,5%, тогда как соотношение застрахованного работающего и взрослого неработающего населения в крае – 51,1% и 48,9% соответственно.

В целях обеспечения полноты поступления платежей из бюджета были заключены соглашения о взаимозачетах между администрациями, лечебными учреждениями и фондом ОМС по суммам, которые зачтены как взносы за неработающее население. Из мероприятий, осуществляемых фондом по увеличению сбора страховых взносов, применение неденежной формы взаимозачетов дало наибольший эффект. В 1997 году путем проведения взаимозачетов дополнительно привлечено и направлено в лечебные учреждения 81 563 831 тыс. руб.

Для полноты и упорядочения поступления страховых взносов ТФОМС ПК ведет арбитражную практику. Арбитражный суд вынес решение взыскать недоимки по платежам на ОМС от администраций г. Находки, г. Дальнереченска, г. Арсеньева, Хасанского района, объединенной Уссурийской администрации, с мэрии г. Владивостока, однако эти финансовые средства поступают крайне медленно.

2. Результаты финансовой деятельности фонда в 1997 году

Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на 1997 год утвержден в доходной части в сумме 529 300 000 тыс. руб., в расходной – 501 200 000 тыс. руб.

I. ДОХОДЫ

В отчетном году общая сумма поступивших финансовых средств составила 420 563 201 тыс. руб., что меньше запланированного на 101 536 799 тыс. руб. и составляет 80,6% от утвержденной бюджетом суммы. По сравнению с 1996 годом доходы увеличились на 12,1%. Основным источником поступления финансовых средств продолжают оставаться страховые взносы работодателей. Их доля в общей сумме доходов составила 71,8%, или 301 828 189 тыс. руб.

Доля поступивших платежей на ОМС неработающего населения в общей сумме доходов снизилась по сравнению с 1996 годом с 23,3% до 15,4%.

ОСНОВНЫЕ ДОХОДЫ (тыс. руб.)

№ ПОКАЗАТЕЛЬУТВЕРЖДЕНОИСПОЛНЕНО

1 Остаток денежных

средств на начало года 9 008 403 9 008 4032 Страховые взносы

предприятий, учреждений

и иных хозяйствующих

субъектов330 000 000301 828 194

3 Платежи из бюджета

на ОМС неработающего

населения180 300 00064 866 5114 Взысканные финансовые

санкции10 800 00027 033 1775 Субвенции

Федерального фонда-22 000 0006 Возврат ранее

выданных сумм -2 262 5007 Возмещение расходов

за лечение иногородних

граждан 1 000 000 1 031 478

8 Прочие доходы - 1 541 341

II. РАСХОДЫ

Расходы ТФОМС ПК в 1997 году составили 419 096 782 тыс. руб., или 97,6% от дохода. Основные расходы осуществлялись по двум направлениям:

- финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в сумме 391 177 544 тыс. руб., что составило 93,3% от всей суммы расходов;

- финансирование деятельности исполнительной дирекции и филиалов фонда ОМС в сумме 20 190 908 тыс. руб.

ОСНОВНЫЕ РАСХОДЫ (тыс. руб.)

№ ПОКАЗАТЕЛЬУТВЕРЖДЕНОИСПОЛНЕНО1Финансирование

территориальной

программы ОМС475 000 000391 177 5442Финансирование

отдельных мероприятий

здравоохранения400 0003 649 5323Расходы по выдаче полисов

и проведению экспертизы

объемов и качества

медицинской помощи1 166 000566 2594Расходы на деятельность

исполнительной дирекции

и филиалов фонда ОМС23 610 00020 190 9085Оплата лечения жителей

Приморского края

на других территориях1 000 0002 041 1236Прочие расходы50 0001 471 416

Примечание. “Прочие расходы” включают в себя перечисления в Федеральный фонд финансовых санкций, страховых взносов по взаимозачетам с плательщиками, а также перечисления в государственную налоговую инспекцию 20% от полученных в результате контрольной работы ГНИ.

Территориальная программа ОМС предусматривает программу оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованному населению лечебно-профилактическими учреждениями края по утвержденным тарифам.

Застрахованному населению края гарантирована за счет средств обязательного медицинского страхования амбулаторно-поликлиническая помощь по 27 специальностям, стационарная – по 26 специальностям.

Кроме финансирования территориальной программы ОМС отчетного года сумма 7 966 807,6 тыс. руб. направлена лечебным учреждениям, не работавшим в 1997 году в системе ОМС, в виде погашения задолженности за 1996 год.

В 1997 году фонд заключил договор финансирования со страховой медицинской организацией ООО “Госмедстрах - Приморье”, которой перечислено 390 563,9 тыс. руб.

На деятельность исполнительной дирекции и филиалов фонда ОМС в 1997 году фактически поступило 20 533 339 тыс. руб., в том числе 6 572 741 тыс. руб. - за счет отчислений от штрафных санкций. Израсходовано 20 190 908 тыс. руб.

Контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС

В отчетном году были проведены документальные проверки целевого и рационального использования средств ОМС, проведено 38 документальных проверок лечебных учреждений края.

В ходе проверок выявлено нецелевое и неэффективное использование средств на общую сумму 6 287 200 тыс. руб.

Основное направление расходования средств не по назначению – выплата заработной платы сотрудникам отделений ЛПУ, финансирование которых осуществляется за счет местных бюджетов. Причиной этого нарушения стало полное отсутствие финансирования структурных подразделений медицинских учреждений, подлежащих финансированию из местного бюджета г. Владивостока.

Несмотря на тяжелое финансовое положение, в некоторых лечебных учреждениях отмечено расходование средств ОМС на цели, не связанные с медицинским обслуживанием населения.

Выявлены также нарушения по ведению бухгалтерского учета, установлены отдельные нарушения порядка ведения кассовых операций в Российской Федерации.

По результатам проверок в медицинские учреждения направляются рекомендации по устранению нарушений, устанавливаются сроки восстановления средств ОМС, использованных не по назначению.

Обеспечение гарантий гражданам при получении медицинской помощи в системе ОМС

Одна из важнейших задач фонда ОМС – обеспечение прав граждан на получение качественной бесплатной помощи в системе обязательного медицинского страхования. Отдел по организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС ПК организует вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных на территории Приморского края.

В течение 1997 года по всем городам и районам края проведено 308 экспертных проверок, из них 269 плановых и 39 – по обращению пациентов.

Организация защиты интересов граждан в системе ОМС основывается на обращениях и жалобах застрахованных. В 1997 году фондом ОМС рассмотрено 706 жалоб и обращений, в том числе на качество лечения, лекарственное обеспечение, выбор лечебного учреждения, отказ в оказании медицинской помощи, взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь и приобретение медикаментов при стационарном лечении. По жалобам приняты соответствующие меры.

Всего по результатам проверок ЛПУ выявлено 1212 дефектов оказания медицинской помощи. По ним применены штрафные санкции в размере 678 300 535 руб., которые использованы на устранение выявленных нарушений.

В ходе разбора жалоб на взимание платы с застрахованных за предоставленную медицинскую услугу возвращено лечебными учреждениями жителям г. Владивостока 4 950 100 руб. (БМСЧ рыбаков, стоматологическая поликлиника Первомайского района, городская клиническая больница № 1 и др.).

Пациентам, по разным причинам не получившим полис обязательного медицинского страхования и нуждающимся в лечении, после рассмотрения их личного заявления и в соответствии с условиями договора с медицинским учреждением ТФОМС ПК выдает направление страховщика в лечебные учреждения, работающие в системе ОМС.

Для решения проблемы медикаментозного обеспечения граждан в системе ОМС в условиях стационара Территориальным фондом ОМС Приморского края совместно с управлением здравоохранения администрации края и комитетом по фармацевтической деятельности администрации края утвержден перечень лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, оплачиваемых за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования.

Перспективы на 1998 год

В 1998 году ТФОМС ПК планирует:

- обеспечивать финансовую стабилизацию системы ОМС края. На 1998 год постановлением губернатора края № 50 “Об утверждении программы государственных гарантий по обеспечению населения Приморского края бесплатной медицинской и лекарственной помощью на 1998 год” администрация края определена единым страхователем неработающего населения;

- обеспечить гарантированный минимум бесплатной медицинской помощи всем категориям граждан в рамках территориальной программы ОМС;

- оптимизировать работу с плательщиками взносов ОМС;

- осуществлять рациональное планирование ресурсов, контроль за их целевым и эффективным использованием;

- совершенствовать технологию расчетов с медицинскими учреждениями;

- совершенствовать практику проведения взаимозачетов между субъектами ОМС;

- совершенствовать разработку программных продуктов для обеспечения всего комплекса работ субъектов страхования;

- совершенствовать базу данных по застрахованному населению;

- совершенствовать организацию вневедомственного контроля объемов и качества оказания медицинской помощи;

- разрабатывать дифференцированную программу ОМС, которая предусматривает сохранение объема оказания медицинской помощи мало- и среднеобеспеченным слоям населения и сокращение объема оказания медицинских услуг гражданам с достаточно высоким уровнем дохода. Результатом введения дифференцированной программы ОМС должно стать развитие системы добровольного медицинского страхования.

Проведен аудит бухгалтерской отчетности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края за 1997 год.

Проверка показала, что бухгалтерская отчетность достоверна и обеспечивает отражение активов и пассивов ТФОМС ПК по состоянию на 1 января 1998 года и финансовых результатов его деятельности за 1997 год.